מאת ד"ר זוהר מלמד, אונקולוגית בכירה, בית חולים העמק.
סרטן שד הינה מחלה המתגלה ברוב המקרים בשלבים המוקדמים. בשלבי מחלה I-III מטרת הטיפול המוצע למטופלות היא ריפוי, עם זאת אנו יודעים כי בשלבי מחלה II-III בפרט כאשר מדובר במחלה עם מעורבות בלוטות קיים סיכון גבוה להישנות מחלה. במטופלות עם מעורבות של 1-3 בלוטות וגידול מעל 2 ס"מ (T2N1) הסיכון להישנות מרוחקת תוך 20 שנה עומד על כ-26% וכאשר מעורבות 4-9 בלוטות השיעור עולה לכ-40% (1).
במאמר זה אציג את הגישה הטיפולית בסרטן שד מוקדם בסיכון גבוה דרך תיאור מקרה אמיתי, ואתייחס לחידוש שהתווסף בשנתיים האחרונות לגישה הטיפולית לאחר פרסום תוצאות מחקר Monarch E שבחן את התועלת של הוספת אבמציקליב (ורזניו) לטיפול האנדוקריני בשלב הטיפול המשלים, ונכנס במדינת ישראל לסל התרופות לפני כשנה ומהווה היום הטיפול המקובל בשלב מחלה עם מעורבות בלוטות ובסיכון גבוה להישנות.
בת 38, נ+4 ללא מחלות רקע או תרופות קבועות, ללא סיפור משפחתי של סרטן. ווסת סדיר. מיששה גוש בשד שמאל ופנתה להמשך בירור שכלל את הבדיקות הבאות: ממוגרפיה וסונר שדיים, הודגם גוש בשד שמאל בקוטר כ1.5 ס"מ בשעה 2 ובלוטה חשודה בבית שחי שמאלי. בדיקת MRI שדיים הודגם אותו ממצא בשד כ-2.5 ס"מ ובלוטה חשודה בבית שחי שמאלי, הדמיית PET CT ללא פיזור מרוחק, קליטה בשד ושתי בלוטות בבית שחי. ביופסיה מגוש בשד והבלוטה התקבלה תשובה פתולוגית כי מדובר בגידול פולשני IDC קולטנים להורמונים חיוביים, HER2 0, ו-Ki67 40%. בלוטה בבית שחי עם מעורבות גידול.
לאור אבחנה של גידול בשד ובבלוטה, בעל המאפיינים הפתולוגיים המעידים על סיכון גבוה להישנות באישה פרה מנפאוזלית הוחלט כי ישנה אינדיקציה למתן טיפול כימותרפי. הטיפול ניתן קדם ניתוחית בפרוטוקול המקובל, במקביל הוחל טיפול לדיכוי שחלתי. לאחר מכן עברה ניתוח משמר שד וכריתת בלוטות מכוונת בבית שחי שמאלי עם שארית מחלה בשד בשני מוקדים 4 מ"מ ושתי בלוטות מעורבות מתוך חמש בבית שחי שמאלי.
דנו עם המטופלת לגבי אפשרות של ניתוח חוזר לבית השחי להשלמה של דיסקציית בלוטות לאור שארית מחלה או להסתפק בקרינה משלימה הכוללת את בית השחי וטיפול הורמונלי משלים עם אבמציקליב. על אף שאין בידינו כעת נתונים ממחקר פרוספקטיבי המוכיחים כי ניתן להימנע מדיסקציית בלוטות במצב זה, ישנם נתונים רטרוספקטיביים המעידים כי הסיכון להישנות מקומית ללא השלמת דיסקציה הינו נמוך (2), בעוד המורבידיות מניתוח זה היא גבוהה במקרים רבים. בנוסף הטיפול הסיסטמי המשלים המוצע לה, דיכוי שחלתי עם מעכב אורמטאז וטיפול אבמציקליב למשך שנתיים אף מוריד את הסיכון להישנות בעוד הנתונים הרטרוספקטיביים שיש בידנו כיום אינם לוקחים בחשבון את התועלת של טיפול זה.
המחקר "Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE)" שפורסם ב-Lancet Oncology בשנת 2023, בחן את היעילות של הוספת אבמציקליב לטיפול אנדוקריני בקרב נשים עם סרטן שד מוקדם, חיובי לקולטנים הורמונליים, שלילי ל-HER2 עם מעורבות בלוטות לימפה ובסיכון גבוה להישנות (3).
המחקר נועד להעריך האם הוספת אבמציקליב, מעכב CDK4/6, לטיפול האנדוקריני הסטנדרטי, מפחיתה את הסיכון להישנות המחלה.
במחקר פאזה 3, פתוח תווית, חולקו באופן אקראי מטופלות לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה אבמציקליב יחד עם טיפול אנדוקריני, וקבוצה שקיבלה טיפול אנדוקריני בלבד. המקרה שהוצג לעיל עונה על קירטריוני ההכללה במחקר וקריטריוני סל הבריאות, מעורבות 1-3 בלוטות ומאפייני מחלה בסיכון גבוה להישנות, Ki67>20%.
תוצאות המחקר לאחר 5 שנים, שיעור ההישרדות ללא מחלה חודרנית (IDFS) היה 83.6% בקבוצת האבמציקליב והטיפול האנדוקריני, לעומת 76.0% בקבוצת הטיפול האנדוקריני בלבד, הבדל מוחלט של 7.6%.
מתוך כלל המשתתפים, כ-37% קיבלו טיפול כימותרפי קדם ניתוחי (4), 43.5% מהן היו בפרה-מנפאוזה, כמחצית עם מחלה בגודל 2-5 ס"מ, כ44% עם 1-3 בלוטות ו-Ki67>20%. על אף שהסיכון להישנות היה הגבוה יותר ככל ששארית המחלה היה גדול יותר, הן בשד והן בבלוטות, התועלת היחסית של הוספת אבמציקליב לטיפול האנדוקריני נשמרה ללא קשר לעומס שארית המחלה לאחר הטיפול הקדם הניתוחי (4).
לסיכום, תוספת של אבמציקליב לטיפול אנדוקריני הפחיתה את הסיכון להישנות מחלה בכשליש. בשלב מחלה מוקדם עם מעורבות בלוטות בסיכון מוגבר להישנות, הטיפול המוצע למטופלות מצריך שילוב רב תחומי, הינו ארוך ומעייף, עם זאת אנחנו רוצים לתת למטופלות את המקסימום שיש בידנו בשלב זה על מנת להוריד את הסיכוי שנפגוש במחלה הזו בשנית בהמשך חייה.
למאמר בנושא סרטן שד בגברים מאת ד"ר עמית איתי, לחץ/י כאן
מקורות:
1. Pan H, Gray R, Braybrooke J, et al. 20-year risks of breast-cancer recurrence after stopping endocrine therapy at 5 years. N Engl J Med 2017;377:1836-46.
2. Ling DC, Iarrobino NA, Champ CE, Soran A, Beriwal S. Regional recurrence rates with or without complete axillary dissection for breast cancer patients with node-positive disease on sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy. Adv Radiat Oncol 2020;5:163–70.
3. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE): results from a preplanned interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2023;24:77–90.
4. Martin M, Hegg R, Kim S-B, et al. Treatment with adjuvant abemaciclib plus endocrine therapy in patients with high-risk early breast cancer who received neoadjuvant chemotherapy: a prespecified analysis of the monarchE randomized clinical trial. JAMA Oncol 2022;8:1173–81.
5. Israeli approved MOH PI.
Verzenio is indicated in Israel:
in Early Breast Cancer VERZENIO in combination with endocrine therapy is indicated for the adjuvant treatment of adult patients with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) negative, node positive early breast cancer at high risk of recurrence [see Clinical Studies (14.1)]. In pre- or perimenopausal women and in men, aromatase inhibitor endocrine therapy should be combined with a luteinising hormone-releasing hormone (LHRH) agonist.
In Advanced or Metastatic Breast Cancer VERZENIO (abemaciclib) is indicated:
In combination with a non-steroidal aromatase inhibitor as initial endocrine-based therapy for the treatment of postmenopausal women, and men, with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative advanced or metastatic breast cancer.
In combination with fulvestrant for the treatment of adult patients with hormone receptor (HR)-positive, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-negative advanced or metastatic breast cancer with disease progression following endocrine therapy.
As monotherapy for the treatment of adult patients with HR-positive, HER2-negative advanced or metastatic breast cancer with disease progression following endocrine therapy in the metastatic setting and prior chemotherapy in the metastatic setting including taxane in adjuvant or metastatic setting. VERZENIO should not be used in adult patients after prior treatment with cyclin-dependent kinases 4 and 6 (CDK4 and CDK6) inhibitor.
for full information see the MOH Israeli approved PI.
בחסות חברת לילי
PP-AL-IL-0752
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות